Я правильно відповів/ла на всі запитання Анкети і повністю усвідомив/ла значимість цієї інформації для мого здоров’я та здоров’я хворого/ї, якому/ій будуть введені мої компоненти крові.
Я ознайомлений(а) зі статтею 14 п. 2 Закону України «Про безпеку та якість донорської крові та компонентів крові» : «Особа, яка виявила бажання здійснити донацію крові та/або компонентів крові, під час медичного обстеження та співбесіди, що проводиться перед донацією крові та/або компонентів крові, зобов`язана повідомити відповідній особі суб`єкта системи крові всю відому їй інформацію про перенесені та наявні в неї захворювання, а також про вживання нею наркотичних речовин та властиві їй інші форми ризикованої поведінки, що можуть спричинити зараження реципієнта інфекційними хворобами внаслідок трансфузій, а також за наявності яких виконання донорської функції може бути обмежено».
Ознайомлений(а) з правилами перебування донора в Закладі, зобов’язуюсь їх виконувати.
Ознайомлений(а) з інформацією додатка 1 до Порядку медичного обстеження донорів крові та компонентів крові.
Інформований(а) проте, що мою кров буде обстежено на ВІЛ/СНІД, гепатити, сифіліс, антитіла до SARS- CoV-2 та результати обстеження зможу отримати особисто через три дні з пред`явленням паспорта. В разі виявлення антитіл до SARS-CoV-2 даю згоду на переробку плазми/крові та виготовлення лікарських засобів, зокрема, препаратів гіперімунного імуноглобуліну.
Поінформований(а) про мої права, визначені Законом України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 року № 2297-VI і даю згоду про включення інформації про мене до бази даних, а також на використання, обробку та передачу моїх персональних даних третій особі з медичною метою.
Я мав (ла) можливість ставити будь-які питання, які мене цікавлять стосовно процедури донації крові та/або її компонентів та отримав(ла) на них вичерпні відповіді.
Я погоджуюсь зі схемою проведення процедури донації крові та/або її компонентів за рекомендацією лікаря та даю згоду на проведення процедури донації крові та/або її компонентів, діючи добровільно та усвідомлюючи наслідки прийнятого рішення.
Підпис донора __________ Підпис лікаря _____________ Дата________
